				개산환급률고시신청서(병) □□□□□□□□□□□□□□□□□					[제11-1호 서식]
□ 신청인	주 소						□ H S
											-
	상 호		ㅁ디넷
							□ 품 명
	성 명		대표자명 입력.
□ 환급신청 번 호		□ 수출면장 매 수			□ 수출금액 (FOB（)	관 세		관세방위세					계
						내 국 세		내국세방위세
□ 환급신청 일 자		□ 단 위			□ 물 량	※ 조 정 란
계
5-89-(3-1, 2, 3)-민-(1) ※표시란은 관세청 기재란임. 1987. 10. 23. 승인										210□ × 297□ (인쇄용지 특급 60g/□)