수출실적의 확인 및 증명발급신청서 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□							처리기간
							즉 시
[별지 제3-12호 서식]
□ 신청인 (상호, 주소, 성명) □			□ 발급용도 동신청서의 용도를 입력하세요.
□ 수출일자	□ 매 입 번 호	□ 품 명		□ 수 출 실 적		□ 비 고
□ 증명발급번호
□ 대외무역관리규정 제3-8-5조의 규정에 의거하여 위 사실을 확인합니다. 19 년 월 일 증명권자 : □
2802-25민 1987. 6. 17. 승인					210□ × 297□ (인쇄용지 특급 34g/□)