개산환급금정산신청서(갑) □□□□□□□□□□□□□□□□□□ [제11-3호 서식]
□	환급신청인 주 소 : 상 호 : ㅁ디넷 성 명 : 대표자명 입력. □		사업자등록번호		□ 신 청 번 호	세관부호	구분	※일련번호
				-
		□ 신 청 일 자	2000년 5월 26일
□	제 조 자 수출품 제조업자 입력. 상 호 : 성 명 :		사업자등록번호
□ 결 정 일 자
※
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□ 신청자구분	1	수출자	2	수 출 위탁자	3	완제품 공급자
□ 개 산 환 급 기 관	환 급 액
개산환급금을 환급결정할 기관명		세 종	구 분	계	정 액	개 별
합 계 □ 4 란 □	관 세	정 산
개 산		차액(정산-개산)
□ 정 산 액 지 급 은 행	관 세 방위세	정 산
개 산		차액(정산-개산)
정산환급금을 지급할 은행명	내국세	정 산
개 산		차액(정산-개산)
□ 온 라 인 구 좌 번 호	내국세 방위세	정 산
개 산		차액(정산-개산)
환급금 정산신청자의 구좌번호
총 계	정 산
개 산		차액(정산-개산)
품 명 규 격	H S	개산환급 신청번호	관 세	정 산
개 산		차액(정산-개산)
신고번호	수 량	단 위	개산환급 신청번호
관 세 방위세	정 산
개 산		차액(정산-개산)
면허일자	금 액 (FOB（)	형태	물량	단위
내국세	정 산
개 산		차액(정산-개산)
								내국세 방위세	정 산
-
개 산		차액(정산-개산)
계	정 산
개 산		차액(정산-개산)
환급특례법 시행령 제19조 제2항 및 동 시행세칙 제11-7조의 규정에 의하여 개산환급금 정산신청을 하오니 확인(결정)하여 주시기 바랍니다. 2000년 5월 26일	※	접수인
결재	담 당	주 무	과 장
수 수 료
없 음
5-91-(2-1, 2)-민-(1) 1987. 10. 23. 승인	1. ※표시란은 세관(은행)기재란임. 2. 제출부수는 2부(세관<은행>보관 통계용)임.	인쇄용지(특급) 210□ × 297□ (34g/□ 1매, 60g/□ 1매)