<서식1>

기준별 사실신고서

1. 수출품의   HS  No.

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2. 수출품의 명칭

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3. 수    출    국

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4. 원산 기준(해당한에 ○로 표시할 것)

P (     )	W (     )	F (     )	Y (     )

5. 수출품 HS에 관한 공여국의 특혜 원산지 적용기준 내용

LIST A의 내용

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6. 원산지 기준별 사실내용

별첨과 같음

위에 기술한 내용은 사실과 상위 없습니다.

20   년     월     일

신   청   자                             □