		환 급 신 청 서(정)
						기관부호			년도			일련번호
총 ( )행		(부산물 내역)		※접수번호
ⓐ행 번 호	ⓑ품 명․규 격		ⓒ신고번호 및 란번호							ⓓH S
			ⓔ물 량		ⓕ단위		ⓖ관 세				ⓗ내국세( )
			ⓚ합 계				ⓘ교 육 세				ⓙ농 특 세

Cf)발생부산물을 수출 또는 로칼공급하지 않아서 환급또는 기납종발급신청에 사용되지 않을 경우 정지작성 생략

(병지 조사란에 “C”로 기재해야 함)